Liebe Anwenderin, lieber Anwender,
wenn Sie unerwünschte Wirkungen des von Ihnen angewendeten Arzneimittels bemerken, zögern Sie nicht, uns von deren Auftreten zu informieren.

Zu diesem Zweck benutzen Sie bitte das unten stehende Formular. Bitte beachten Sie, dass zu dessen Bearbeitung Mindestangaben ausgefüllt werden müssen, ohne die es nicht möglich sein wird, das Formular abzusenden:

  1. Angaben zur Person, die die unerwünschte Wirkung meldet
  2. Angaben zum Patienten, dem die unerwünschte Wirkung widerfährt (kann gleichzeitig 1 sein)
  3. Name des Arzneimittels, von dem Sie denken, dass es die unerwünschte Wirkungen verursacht
  4. die unerwünschte Wirkung/ das unerwünschte Ereignis selbst

Diese Felder sind zusätzlich mit einem *) gekennzeichnet

Alle anderen Felder tragen dazu bei, Ihre Meldung angemessen zu beurteilen und weiter zu verarbeiten.

Grundlage sind die geltenden gesetzlichen Regelungen  bezüglich der Sicherheit von Arzneimitteln  sowie die gesetzlichen Datenschutzbestimmungen. Ihre Angaben werden zu Dokumentationszwecken in unserer Datenbank gespeichert und selbstverständlich vertraulich behandelt.

Bitte füllen Sie jetzt das „Formular zur Dokumentation von unerwünschten Wirkungen eines Arzneimittels für Patienten, ihre Familienangehörigen sowie Betreuer“ vollständig aus und klicken im Anschluss auf „Meldung absenden“. 

 

Ihre Nebenwirkungsmeldung an Dermapharm

Diese Meldung gilt:


Informationen zum Patienten, bei dem die Nebenwirkung aufgetreten ist:



Geschlecht*



Informationen zum Arzneimittel, von dem die Nebenwirkung vermutet wird:








Informationen zu den aufgetretenen Nebenwirkungen




Schätzen Sie die Schwere ein*

Kennzeichnen Sie "schwer" näher


Wie ist, im Zusammenhang mit der Nebenwirkung, das Befinden zur Zeit*


Verschwanden die Anzeichen / Symptome nach Absetzen des Arzneimittels?

Traten die Anzeichen / Symptome nach erneuter Anwendung des gleichen Arzneimittels wiederholt auf?

Lag bei Anwendung des Arzneimittels eine Schwangerschaft vor?


Zusätzliche Informationen z.B. andere, zeitgleich eingenommene Medikamente, frühere Arzneimittelwirkungen, bekannte Allergien oder Unverträglichkeiten, andere vorliegende Erkrankungen, bekannte Laborergebnisse usw.


Kontaktangaben

Gestatten Sie uns, den behandelnden Arzt zu kontaktieren, um weitere Informationen zu erhalten?





Angaben zum Meldenden





Patient und Meldender sind gleiche Person*

Hinweis zum Datenschutz: Ihre Daten werden vertraulich behandelt und nur für Ihre Anfrage verwendet. Ihre Angaben werden nicht an dritte Personen weitergegeben. Bitte beachten Sie, dass Ihre Daten unverschlüsselt über das Internet übertragen werden. Übermitteln Sie uns daher bitte keine persönlichen Patientendaten.

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